ࡱ> GIF)`bjbj:.{{hHHH\ddd8L\u&p   %%%%%%%$(hM+p&-H "   &/&""" j8H%" %""$0H:$ 镶V.dp *$$E&0u&2$+!+:$:$&+H`$"   &&!j   u&    \\\$ \\\\\\  ZaBcznik Nr 4 do SIWZ & ............................................................ (nazwa i adres siedziby Wykonawcy) Znak sprawy RGK.I.27.32.2018 WYKAZ WYKONANYCH ROBT BUDOWLANYCH SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pn.  Przebudowa drogi gminnej II Etap Nowy Dwr Nr 180513C ,o[wiadczam, |e wokresie ostatnich piciu lat przed upBywem terminu skBadania ofert, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy - w tym okresie, Wykonawca wykonaB nale|ycie nastpujce roboty budowlane:  UWAGA: nale|y zaBczy dowody dotyczce wykonanych robt, okre[lajce, czy roboty te zostaBy wykonane w sposb nale|yty oraz wskazujce, czy zostaBy wykonane  04& ( 0 2 4 6 l t paR@"h|h|5CJOJQJ\^JhtObhfCJOJQJ^JhtObhZCJOJQJ^J"htObhZ5CJOJQJ\aJ htObh:M@CJOJQJaJ htObhf@CJOJQJaJhR@CJOJQJaJh[A@CJOJQJaJhtObhZCJOJQJaJhtObh26CJOJQJaJhtObhZ6CJOJQJaJhtObhc"6CJOJQJaJ2464 6  "$J6$a$gdtOb =$9`a$gdtOb6$a$gdtObdgdtOb6$a$gdtOb6gdtOb$ v z hJ,.2IJqoqqcqcqTEhtObh2CJOJQJaJhtObh? CJOJQJaJhtObCJOJQJaJUhtObhc"CJOJQJaJhtObhZ5CJOJQJaJhtObhZCJOJQJaJ%jhtObh%aCJOJQJUaJ"htObhZ5CJOJQJ\^JhtObhACJOJQJ^JhtObhc"CJOJQJ^JhtObhZCJOJQJ^JhtOb5CJOJQJ\^Jnale|ycie, zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidBowo ukoDczone. & & & & & & , dn. & & & & & & & & & r. (miejscowo[ i data) & & & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy** (**UWAGA: podpis nieczytelny jest dopuszczalny wyBcznie z piecztk imienn osoby skBadajcej podpis)     Lp.Przedmiot zamwienia (dokBadny opis umo|liwiajcy dokonanie oceny speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu)Warto[ (w PLN brutto)Data wykonaniaZamawiajcy (nazwa, adres)pocztek (data)zakoDczenie (data)1. 2.  J,.024  "0 p#0gdc"$7$8$H$a$gdc"d $da$gdtOb$d]a$gdtOb$+d]^+a$gdtOb24 "$ Ǭh2hZ5>*CJOJQJaJhZCJOJQJaJhZhc" h_shc"hIjhIUhlPhZCJOJQJaJhlPh? CJOJQJaJhlPh2CJOJQJaJ"$,6Tl 6$$Ifa$6$If^VVVPPV6$If6$G$Ifkd$$If4grbQ6&be  44 FaFf4p2F:2,6$If6$G$If 6$$Ifa$gdfkd=$$If4vֈbQ6&b e  nw 44 FaFf4p<6$G$If6$IfH<4..6$If6$G$If 6$$Ifa$gdfkd$$If4ֈbQ6&be nw44 FaFf4p<  :kd$$If4ֈbQ6&be nw44 FaFf4p<6$G$If6$If  $da$gdtOb80p1X:pc". A!"#8$% ;$$If!vh5b5e 55 5#vb#ve #v#v #v:V 4g++++,5b5e 55 5/ / / / / 4 FaFf4p2a$$If!vh5b5e 55n5w5#vb#ve #v#vn#vw#v:V 4v++++,,5b5e 55n5w5/ / / / / 4 FaFf4p<C$$If!vh5b5e 55n5w5#vb#ve #v#vn#vw#v:V 4,5b5e 55n5w5/ / / / / 4 FaFf4p<C$$If!vh5b5e 55n5w5#vb#ve #v#vn#vw#v:V 4,5b5e 55n5w5/ / / / / 4 FaFf4p<>666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p6b@b Normalnyd*$(CJKHOJPJQJ_HaJmHsHtHz@z  NagBwek 1*@& & F & Fd1$*$<$"OJQJCJ 5KHPJ^JaJ \|@|  NagBwek 2*@& & F & Fd1$*$<$$OJQJCJ65PJ^JaJ]\JAJ Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k, 0 Bez listy *O* WW8Num1z0*O* WW8Num1z1*O* WW8Num1z2*O!* WW8Num1z3*O1* WW8Num1z4*OA* WW8Num1z5*OQ* WW8Num1z6*Oa* WW8Num1z7*Oq* WW8Num1z8DOD WW8Num2z05CJOJQJ\^JaJ*O* WW8Num2z1*O* WW8Num2z2*O* WW8Num2z3*O* WW8Num2z4*O* WW8Num2z5*O* WW8Num2z6*O* WW8Num2z7*O* WW8Num2z8LOL Domy[lna czcionka akapitu1BO!B 0 Stopka Znak5CJPJ^JaJrO1r Tekst przypisu dolnego Znak#5CJOJPJQJ^JaJmH sH pOAp Tekst podstawowy wcity 2 Znak5CJOJPJQJ^JaJXOQX NagBwek 1 Znak"5CJ KHOJPJQJ\^JaJ ZOaZ NagBwek 2 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJZOqZ Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJ^O^ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJ^O^ Tekst podstawowy 3 ZnakCJOJPJQJ^JaJROR Symbole wypunktowaniaOJPJQJ^JROR NagBwek1 +x$OJQJCJPJ^JaJdB@d Tekst podstawowy,d1$*$xOJQJPJ^JaJ*/@* Lista-^JHOH Podpis1 .xx $CJ6^JaJ]0O0 Indeks/ $^JB @B 0Stopka0d p#@ Tekst przypisu dolnego1d7$5$$OJQJCJmH sH sH PJ^JaJO" Tekst podstawowy wcity 21(2d$a$7$5$^]`OJQJCJPJ^JaJjO2j Tekst podstawowy 213d1$*$xOJQJPJ^JaJnOBn Tekst podstawowy 314d1$*$xOJQJCJPJ^JaJZORZ pkt"5d$a$^S]`<<OJQJCJPJ^JaJ`Ob`  Bez odstpw6*$(CJKHOJPJQJ_HaJmHsHtH:Or: Zawarto[ ramki7@O@ Zawarto[ tabeli8 $JOJ NagBwek tabeli 9$a$ $5\:@: NagBwek: % $PP <%a0 Tekst dymka ;dCJOJQJ^JaJLL ;%a0 Znak Znak CJKHOJPJQJ^JaJtHfOf 2Standard =*$1$8$0CJKHOJPJ QJ^J_H9aJmHnHsHtHrr.Y|}GI345Ovwxyhjkmnpqstuvwxy},-./0@STUXYZ[\]^_`adefghijklmops60606060606060600606060=06060606060606060606000000000ȑ00ȑ00ȑ00ȑ0@0@00@000ȑ060 60 6060 60 6060 0 60 60 60 60 60 60 0 60 60606060 60 60 60 60 0 60 60606060 60 60 60 60 0 0ȑ0ȑ0%}Gsʑ0(Kʑ0ʑ0ʑ0ʑ0ʑ0  2 J"  @  @H 0(  2(    H]#" ? B S GrjN'2Thhjjkkmnpqstxys}p|&hhjjkkmnpqstxy08@Ks}5ahhjjkkmnpqstxy}nshhjjkkmnpqstxysP^`P@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`}E50|I? 26c"}"B(rf-[AlPjCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q