ࡱ> HJGbjbj[[:,99A!A!!!!!!!8!!L!2(E"E"E"E"E";$;$;$'''''''$&+-~'-!;$$";$;$;$'A!A!E"E"'$$$;$RA!8E"!E"'$;$'$$&y!'E"`Gq $ ''(02('V.$dV.''V.!1'T$;$;$;$''$;$;$;$2(;$;$;$;$V.;$;$;$;$;$;$;$;$;$+  : ZaBcznik Nr 4 do SIWZ & ............................................................ (nazwa i adres siedziby Wykonawcy) Znak sprawy RGK.I.271.16.2017 WYKAZ WYKONANYCH ROBT BUDOWLANYCH SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pn.  Przebudowa drogi gminnej Nr 180531C, do dBugo[ci 0,780 km w obrbie geodezyjnym Niegibalice, dziaBka nr 91 , o[wiadczam, |e wokresie ostatnich piciu lat przed upBywem terminu skBadania ofert, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy - w tym okresie, Wykonawca wykonaB nale|ycie nastpujce roboty budowlane:  UWAGA: nale|y zaBczy dowody dotyczce wykonanych 024( * 6 8 n v N ޽ޯrf\VL?h5CJ\^JaJhfCJ^JaJ hZ^JhZCJOJQJhZCJOJQJaJ hZ5CJOJQJ\^JaJh@OJQJhf@OJQJhZCJOJQJ^JaJhZOJQJ^Jhc"hZ6OJQJ^Jh26CJOJQJ^JaJ#hc"hc"6CJOJQJ^JaJ#hc"hZ6CJOJQJ^JaJhc"6CJOJQJ^JaJ2466 8 R  prtv6$a$$a$ =$9`a$gd26$a$gdf66$a$6gdc"N R   R f @nrv"$BͶvl^^Phc"CJOJQJ^JaJhZCJOJQJ^JaJhZCJOJQJ h%ahZCJOJQJ^JaJhZhZ5CJOJQJaJUhc"CJOJQJ^JaJhZCJOJQJ^JaJhZ5CJOJQJ^JaJjh%aUhZCJOJQJaJhAOJQJ^Jhc"OJQJ^JhZOJQJ^Jh25\aJ robt, okre[lajce, czy roboty te zostaBy wykonane w sposb nale|yty oraz wskazujce, czy zostaBy wykonane nale|ycie, zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidBowo ukoDczone. & & & & & & , dn. & & & & & & & & & r. (miejscowo[ i data) & & & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy** (**UWAGA: podpis nieczytelny jest dopuszczalny wyBcznie z piecztk imienn osoby skBadajcej podpis)     Lp.Przedmiot zamwienia (dokBadny opis umo|liwiajcy dokonanie oceny speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu)Warto[ (w PLN brutto)Data wykonaniaZamawiajcy (nazwa, adres)pocztek (data)zakoDczenie (data)1. 2.  $$7$8$H$a$gdc"d $da$gd%a$d]a$gd? $+d]^+a$gdc"6$a$6BZl rvxоhZ5>*CJOJQJaJhZCJOJQJaJhc" h_shc"hJ@jhJ@UhZh2CJOJQJ^JaJ h5h? CJOJQJ^JaJhc"CJOJQJ^JaJ h5hc"CJOJQJ^JaJ!   >Vt 6$$Ifa$6$If0 p#0gdc" tvxz|^VVVPPV6$If6$G$Ifkd$$If4grbQ6&be  44 FaFf4p2F:2,6$If6$G$If 6$$Ifa$gdfkd$$If4vֈbQ6&b e  nw 44 FaFf4p<6$G$If6$IfH<4..6$If6$G$If 6$$Ifa$gdfkdH$$If4ֈbQ6&be nw44 FaFf4p<:kd]$$If4ֈbQ6&be nw44 FaFf4p<6$G$If6$If $da$gd%a80p1X:pc". A!"#8$% $$If!vh#vb#ve #v#v #v:V 4g++++,5b5e 55 5/ / / / / 4 FaFf4p21$$If!vh#vb#ve #v#vn#vw#v:V 4v++++,,5b5e 55n5w5/ / / / / 4 FaFf4p<$$If!vh#vb#ve #v#vn#vw#v:V 4,5b5e 55n5w5/ / / / / 4 FaFf4p<$$If!vh#vb#ve #v#vn#vw#v:V 4,5b5e 55n5w5/ / / / / 4 FaFf4p<^> 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~_HmHnHsHtHb`b Normalnyd*$(CJKHOJPJQJ_HaJmHsHtHz@z  NagBwek 1*@& & F & Fd1$*$<$"OJQJCJ 5KHPJ^JaJ \|@|  NagBwek 2*@& & F & Fd1$*$<$$OJQJCJ65PJ^JaJ]\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8DoD WW8Num2z05CJOJQJ\^JaJ*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1Bo!B 0 Stopka Znak5CJPJ^JaJro1r Tekst przypisu dolnego Znak#5CJOJPJQJ^JaJmH sH poAp Tekst podstawowy wcity 2 Znak5CJOJPJQJ^JaJXoQX NagBwek 1 Znak"5CJ KHOJPJQJ\^JaJ ZoaZ NagBwek 2 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJZoqZ Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJ^o^ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJ^o^ Tekst podstawowy 3 ZnakCJOJPJQJ^JaJRoR Symbole wypunktowaniaOJPJQJ^JROR NagBwek1 +x$OJQJCJPJ^JaJdB@d Tekst podstawowy,d1$*$xOJQJPJ^JaJ*/@* Lista-^JHOH Podpis1 .xx $CJ6^JaJ]0O0 Indeks/ $^JB @B 0Stopka0d p#@ Tekst przypisu dolnego1d7$5$$OJQJCJmH sH sH PJ^JaJO" Tekst podstawowy wcity 21(2d$a$7$5$^]`OJQJCJPJ^JaJjO2j Tekst podstawowy 213d1$*$xOJQJPJ^JaJnOBn Tekst podstawowy 314d1$*$xOJQJCJPJ^JaJZORZ pkt"5d$a$^S]`<<OJQJCJPJ^JaJ``b`  Bez odstpw6*$(CJKHOJPJQJ_HaJmHsHtH:r: Zawarto[ ramki7@O@ Zawarto[ tabeli8 $JOJ NagBwek tabeli 9$a$ $5\:: NagBwek: % $P@P <%a0 Tekst dymka ;dCJOJ QJ ^J aJXoX ;%a0Tekst dymka Znak CJKHOJ PJQJ ^J aJtHfof 2Standard =*$1$8$0CJKHOJPJ QJ^J_H9aJmHnHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl , N B t @ @H 0(  2(    H]#" ? B S ~jN'2T,P^`P@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`50? 26c"B(%ajs&OGZ&AJ@f@( Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialA. Arial Narrow7.@CalibriO. k9Lucida Sans Unicode=OpenSymbolG. R<(Microsoft YaHei5Mangal9. ")Segoe UI;(SimSun[SOA$BCambria Math"hEXEX)U !0KX c"! xx Wzr wniosku o dopuszczenieHP PaweB Betkier Oh+'0\    $ 0<DLTWzr wniosku o dopuszczenieHPNormalPawe Betkier2Microsoft Office Word@@c@V{g @V{g ՜.+,0 hp|   Wzr wniosku o dopuszczenie Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFIRoot Entry F \q KData 1Tablef.WordDocument:,SummaryInformation(7DocumentSummaryInformation8?CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q